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姓名
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性别
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出生日期
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年 月 日
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所在学院
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年级
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专 业
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学号
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保留学籍原因:
签 名: 年 月 日
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二级学院领导意见:
(公章)
负责人签名: 年 月 日
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武装部审查意见（入伍学生须将入伍资料交武装部审查）:
(公章)
负责人签名: 年 月 日
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教务处学籍管理科保留学籍资格审查意见：
经办人签名: 年 月 日
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教务处领导意见:
(公章)
负责人签名: 年 月 日
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主管教学工作校长意见:
签 名: 年 月 日
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注:1.此表交教务处学籍科备案，教务处学籍管理科出具《保留学籍通知单》确认。
2.学生须持本人申请书、家长意见和班主任或学生辅导员的审查意见办理保留学籍手续。
3.入伍学生须提交入伍通知书复印件留存，出国学生须提交录取通知书复印件留存。
