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姓 名
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性 别
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学 号
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联系电话
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家长电话
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体温状况
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所在学院/专业/班级
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是否外出
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请假事由
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（因病请假的需附医院诊断证明）；
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外出目的地
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出发时间
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返程时间
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外
出
期
间
活
动
轨
迹
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起止时间
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地点
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班主任、辅导员意见
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学院领导意见
（盖章）
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学工处领导签字：（7-14天）
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学工处登记签字：
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主管校领导签字：
（14天以上）
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本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，或未遵守外出制度，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。承诺人签字： ；
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备注：1、学生在请假期间要严格遵守交通、防疫等部门的管理规定，做好自我防护，确保出行人身安全； 按照规定准时返校，及时到学院找辅导员当面销假，其他销假方式无效。
2、务必保存外出期间个人乘坐各类交通工具的凭证。
3、特殊情况需延长请假时间必须报请学院批准，如违反请假规定的将予以严肃处理。
4、本请假条一式三份，学生工作部（处）、学院、学生本人各留存一份。
疫情防控期间学生销假条
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姓名：
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学号：
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所在学院/专业/班级：
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销假时间： 年 月 日至 年 月 日
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健康状况
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体温： ℃；
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健康码情况：绿码□ 橙码□ 红码□；
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有无干咳、腹泻、胸闷、结膜充血等情况： 有□ 无□；
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我已于 年 月 日回到学校参加正常学习，申请销假。
销假人：
年 月 日
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销假批示：
学生 于 年 月 日回到学校参加正常学习，已提出销假申请，同意销假。
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班主任审核签字
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辅导员审核签字
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学院领导审核签字（盖章）
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备注：销假条一式三份，学生工作部（处）、学院、学生本人各留存一份。
